第13号様式(第4条関係)
第　　　　　号
地方税法第14条の16の規定による交付要求書
年　　月　　日
様
金沢市長
氏　　　　　　　　名印
地方税法第14条の16第5項の規定により、下記徴収金額を下記担保権者が配当を受けるべき金額のうちから徴収するため交付要求します。	
納税者
特別徴収
義務者	住（居）所
（所在地）	　	
	氏名
（名称）	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	延滞
金額	滞納
処分費	備考	
	　	　	　	　	円	起算日
月日	下記金額

(　　　円)	　	
						下記金額			
	　	　	　	　	　	起算日
月日	下記金額

(　　　円)	　	
						下記金額			
徴収金額	「地方税法第14条の16第2項第1号の金額」から「地方税法第14条の16第2項第2号の金額」を差引いた金額	
交付要求に係る財産又は事件名	　	
	　
　

	　	
	　	
	差押年月日	年　　　　月　　　　日	
	所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
担保権者	住(居)所
(所在地)
	氏名
(名称)
	登記順位