様式第121号(第253条関係)

物品亡失(損傷)てん末書

物品保管責任者	　	
職名
氏名		
亡失(損傷)年月日時	　	
亡失(損傷)場所	　	
品名	　	
数量(箇所、程度)	　	
価格
(取得価格又は時価)	　	
亡失(損傷)理由	　	
亡失(損傷)当時の保管状況	　	
亡失(損傷)後の処理状況	　	
その他必要な事項	　	
課長の意見	課長　氏　　　　　　　　名　印　　	

　上記のとおり亡失(損傷)したから届出します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　金沢市会計管理者　　　　　様

課名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

物品保管責任者　職名　氏　　　　　　　　名　印