様式第113号(第246条関係)

※整理番号	課長	僚	記帳	　	借受品	調書	
№	　	　	　				
会計管理者	課長	課長補佐	課員	担当	　	占有動産		
　	　	　	　	　				
品名	品質、規格形式等	数量	単位	単価	金額	台帳整理区分	受入区分	摘要	
						大分類番号	中分類番号	小分類番号	1	借品		
									2	寄託品		
									3	その他		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
目的	　	
相手方	住所	　	
	氏名	　	
期間	　	
料金	　	
その他必要事項	

　　上記のとおり物品を受入れたので報告します。
　　年　　月　　日　　　　　　　　
　　　金沢市会計管理者　　　　　様
課物品管理者氏名　　　　　　　印　　
　備考　1　この様式は2部複写式とする。
　　　　2　受入区分は該当数字を記入すること。
　　　　3　※欄は記入しないこと。