様式第92号(第208条関係)
担保提供書
　　(あて先)金沢市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　このことについて下記のとおり申請します。
　1　売払(又は交換)物件等
物件の所在地	区分	数量	売払代金(又は交換差金)	摘要	
　	　	　	円	　	　	

　2　延納期限及び納付額
延納期日	毎期の納付額	利率	納付期日	摘要	
　	　	　	　	　	　	

　3　担保の種目
　　(1)　有価証券
担保の種目	銘柄	券面種類	記番号	枚数	価格	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	

　　(2)　不動産
物件の所在	区分	構造	数量	担保価格
(時価)	担保権設定の順位	先順位者があるときは担保されている債務の金額	摘要	
　	　	　	　	円	　	　	円	　	

　4　売払代金(又は交換差金)を一時に支払うことが困難である事由
　5　その他の参考となるべき事項
　備考　船舶については、航籍地、構造、屯数を記入すること。