様式第57号(第92条関係)
　　　No.　　　　　　　　　　　　　　　小切手振出済通知書	
年度　　	何会計	歳出
(戻出)	
金額	　	
受取人	　	
振出日	　	
　　金沢市指定(指定代理)金融機関

　　　　　何銀行何店　様

振出人　金沢市会計管理者　氏　　　　　　　　　　名印　	
　備考　1　歳入歳出外現金又は基金に係るものは「何会計」とある部分に「歳入歳出外現金」又は「何基金」と記入すること。
　　　　2　歳入歳出外現金又は基金の払出し又は払戻しに係るものは「歳出」とある部分に「払出」又は「払戻」と記入すること。