様式第49号(第86条関係)
隔地払資金領収証書

年度　　　　　会計　　歳出　　　(戻出)	
小切手番号	第　　　　　号	送金件数	件	
　	
　	金額	　	　	

　上記の金額を隔地払の資金として領収しました。

　　　　　　　年　　　月　　　日

　　(あて先)金沢市会計管理者

金沢市指定(指定代理)金融機関　
何銀行何店　　　　　　　印　
	
　備考　1　歳入歳出外現金又は基金に係るものは「何会計」とある部分に「歳入歳出外現金」又は「何基金」と記入すること。
　　　　2　歳入歳出外現金又は基金の払出し又は払戻しに係るものは「歳出」とある部分に「払出」又は「払戻」と記入すること。