様式第48号(第86条関係)
隔地払依頼書

　小切手番号第　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　　　整理番号第　　　　号
　　　　年　　　月　　　日
　　金沢市指定(指定代理)金融機関
　　　　　　何銀行何店　様
金沢市会計管理者　氏　　　　　　　　名印　	
　受取人

(住所)　　　　　　　　　　　　　
(氏名)　　　　　　　　　　渡　	
　　　　　　　　年度　　　　　何会計歳出(戻出)	
　	金額	　	取扱
主任印	　	　	
	支払場所	何銀行何店		
　	
　備考　1　複写式とし、1片を控えとすること。
　　　　2　歳入歳出外現金又は基金に係るものは、「何会計」とある部分に「歳入歳出外現金」又は「何基金」と記入すること。
　　　　3　歳入歳出外現金又は基金の払出し又は払戻しに係るものは「歳出」とある部分に「払出」又は「払戻」と記入すること。