様式第39号の3(第66条、第105条関係)
　　年　　月　　保険料還付明細書
記号番号
通知書番号	住所
氏名	賦課相当	期間	納付額	納付すべき額	過誤納額	充当内訳	還付額	事由	備考	
							年度	期間	充当額