様式第38号
(表面)	
イ第　　　　号
遺族年金証書
(元職名)　　　　　　　　　　　　　　　
元職員氏名　　　　　　　　　　　　　　
元職員との続柄　　　　　　　　　　　　
代表受給者氏名　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
受給者氏名　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生
　退職年金　　　　　　　　　円也
金沢市職員退職給与金条例により上記の金額を支給する。
　　　　　年　　月　　日
市　長　　氏名　印	
(裏面)	
注意事項
(1)　年金は、毎年１月、4月、7月、10月において、その前月分までを支給する。ただし、年金の給与の事由の止んだとき又はその支給を停止したとき若しくはこれを受ける権利が消滅したときは、その支給期月にかかわらずそのときまでの分を支給する。
(2)　年金受給者は毎年2月１日以後に認証された戸籍抄本又はこれに代る証明書を市長に提出しなければならない。この書類の提出があるまで4月以降の支払は停止される。
(3)　年金を受ける権利は、支払期日から5年以内で以後は時効により消滅する。
(4)　削除
(5)　年金受給者が改氏名、転籍又は転居したときは、直ちに市長に申し出ること。
(6)　次の場合には年金を受ける権利を失うからその旨を市長に届け出るとともにこの証書を返納すること。
　ア　死亡したとき
　イ　結婚したとき
　ウ　年齢18歳に達したとき
　エ　重度の障害で年齢にかかわらずその事情の止んだとき
(7)　前号の場合は、子、父母、孫、祖父母の順に年金転給する。ただし、職員又は職員であった者の死亡当時主としてその収入により生計を維持していた者で、かつ、子又は孫は年齢満18歳未満(重度障害のため生活の資料を得る途のない者は除く。)の重度障害者でなければならない。転給を受けるものがなく、かつ、既に支給を受けた退職年金又は障害年金及び遺族年金の総額が受けるべきであった退職年金の額の6年分に満たないときは、その差額を遺族に支給されるから市長に申し出て手続をとること。
(8)　本証書を災害、盗難等により、き損、紛失、亡失した場合は、速やかに市長に申し出て再交付の手続をとること。
(9)　この証書は、他人に譲り渡したり担保に供してはならない。