様式第35号の2
返還
死亡	一時金原簿	

　(記号)返亡第　　　　号　　　　　　　　　　(裁定通知書日付　　年　　月　　日)
本籍地　　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
元金沢市(職名)　　　　　　　　　　　　
氏名　
年　　月　　日生　
(1)　退職又は死亡年月日　　　　　年　　　月　　　日
(2)　60歳に達した年月日　　　　　年　　　月　　　日
(3)　返還一時金又は死亡一時金の金額　　　　　　　円
退職一時金裁定通知書記番号	　	　	　	　	
退職年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日		
条例第17条第2項第2号の金額	円	円	円		
利子計算の基礎となる期間	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日から
年　月　日まで		
利子金額	円	円	円		
支給金額	円	円	円	合計
　　　円	
(4)　支給年月日　　　　　年　　　月　　　日
(5)　備考