様式第35号
退職	一時金原簿	
遺族		
　(記号)第　　　　号　　　　　　　　　　裁定通知書日付　　年　　月　　日　
本籍地　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　
元金沢市(職名)　　　　　　　　　　　
氏名　
年　　月　　日生　
　(1)　在職期間	
　　　　　就職年月日　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　退職年月日　　　　年　　　月　　　日まで	　　　　　年　　月	
　(2)　減算となる期間	
　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	　年　　月の2／3の　　年　　月	
　(3)　一時金の計算の基礎となる年月数　　　　　　　　　　　　　　年　　月
　(4)　ア　条例第17条第2項第1号の金額　　　　　　　　　　　　　　　 円
　　　 イ　条例第17条第2項第2号の金額　　　　　　　　　　　　　　　 円
　(5)　一時金支給金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(6)　退職一時金の控除額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　備考