様式第34号
遺族年金原簿
　(記号)第　　　　号　　　　　　　　　　　　　(証書日付　　年　　月　　日)
本籍地　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　
元金沢市(職名、氏名、続柄)　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　
年　　月　　日生　
氏名　
年　　月　　日生　
　(1)　在職期間	
　　　　　就職年月日　　　　年　　　月　　　日
　　　　　退職年月日　　　　年　　　月　　　日	年　　　月	
　(2)　減算となる期間	
　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	年　　　月	
　(3)　退職年金年額計算の基礎となる年月数　　　　　年　　　月
　(4)　退職当時の給料　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(5)　退職年金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(6)　退職年金額の2分の1の金額　　　　　　　　　　円
　(7)　備　考	
年月日	事項