様式第26号
年金者遺族一時金計算書	
受給の事由	1　退職年金を受ける権利を有する者が死亡した場合において、遺族年金を受けるべき遺族がないとき
2　在職期間20年以上の者で障害年金を受ける権利を有する者が死亡した場合において遺族年金を受けるべき遺族がないとき
3　在職20年未満の者で障害年金を受ける権利を有する者が死亡したとき
4　遺族年金を受ける権利を有する者がその権利を失い、以後年金を受けるべき遺族がないとき
5　在職期間20年以上の者が退職年金の支給を受けないで死亡した場合において、遺族年金を受けるべき遺族がないとき	
1.2.4.5の場合	年金の種類	年金	3の場合	障害年金の年額	円	
	年額	円		既支給額	円	
	既支給額	円		死亡した職員が退職のさい受けるべきであった退職一時金の額	円	
	年額の6年分の額	円		給料の10月分	円	
	支給する一時金額	円		支給する一時金額	円	
　取り調べたところ、上記のとおりであります。
　　年　　月　　日	
　	主管課名
職種名(補職名を有する職員にあっては補職名)	氏名　印	
　金沢市長様