様式第25号
遺族一時金金額計算書	
就職年月日	年　月　日	死亡した職員の退職当時の職名
氏名
年　　月　　日生	
退職年月日	年　月　日		
在職年の計算	実在職年月日	年　月　日から
年　月　日まで	年　月間	一時金の計算	退職当時の給料	円	
	減算年月日	年　月　日から
年　月　日まで	　年　月間
の2／3
年　月間		給料日額
(給料×1／30)	円	
	差引在職年	年　　　　月		支給する遺族一時金の額	円	
　取り調べたところ、上記のとおりであります。
　　　　年　　月　　日
主管課名　　　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名　印　　

　金沢市長様