様式第24号
障害年金受給権消滅による退職一時金計算書	
年金証書の記号番号	　	請求者の退職当時の職名
氏名　
年　　月　　日生　	
条例第20条第4項に該当した年月日	年　月　日	退職した際受けるべきであった退職一時金
	退職当時の給料	円	
			給料日額
(給料×1／30)	円	
年金証書交付年月日	年　月　日		在職年月	年　　月	
			退職一時金の額	円	
年金の年額	円	給料の10月分	円	
		既に受けた障害年金の総額	円	
最後に支給を受けた月分	年　月分			
		支給する退職一時金	円	
　取り調べたところ、上記のとおりであります。
　　　年　　月　　日
主管課名　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　氏名　印　
　金沢市長様