様式第22号の2

返還一時金
死亡一時金	金額計算書	
退職、死亡又は60歳に達した年月日　　　　年　　月　　日
退職又は死亡した際の年月日　　　　　　　年　　月　　日
　　　氏名　　　　　　　　生年月日　　　年　　月　　日
遺族の場合の職員との続柄、生計関係、氏名及び生年月日
続柄　　　　生計関係　　　　氏名　　　　生年月日
退職又は死亡年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	　	
条例第17条第2項第2号の金額	円	円	円		
利子計算の基礎となる期間	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日から
年　月　日まで	年　月　日から
年　月　日まで		
利子金額	円	円	円		
支給金額	円	円	円	合計　　円	
　取り調べたところ、上記のとおりであります。
　　年　　月　　日
主管課名　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　氏名　印　
金沢市長様