様式第22号

退職一時金金額計算書
就職年月日　年　月　日　請求者の退職当時の職氏名
退職年月日　年　月　日　生年月日
実在職年	減算年月日	差引在職年月	
　　年　月　日から
年　月
　　年　月　日まで	年　月　日から

年　月　日まで	年　　月
の2／3の
年　　月	年　月	

退職当時の給料月額	円	退職当時の給料日額	円	
条例第17条第2項第1号の金額	円	条例第17条第2項第2号の金額	円	
障害一時金の額	円	退職一時金の支給額	円	
　取り調べたところ、上記のとおりであります。
　　年　　月　　日
主管課名　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　氏名　印　
　金沢市長様