様式第12号
履歴書
(退職当時の職名)　　　　　　　　　　　　　
氏名　印
年　　月　　日生	
年月日	記事	摘要	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
上記に相違ないことを証明する。
　　年　　月　　日
人事主管の課の長　　　　　　　　　　　　
氏名　印