入力画面

下記の質問をよく読み、「はい」か「いいえ」の該当する方にチェックを入れてください。
どちらか迷うときは、より近いほうをお選びください。

0	（現在）介護保険の要支援認定・要介護認定を受けていますか ※ここで「はい」を選ばれた方は、ここで終了となります。	はい　いいえ
1	バスや電車で1人で外出していますか	はい　いいえ
2	日用品の買物をしていますか	はい　いいえ
3	預貯金の出し入れをしていますか	はい　いいえ
4	友人の家を訪ねていますか	はい　いいえ
5	家族や友人の相談にのっていますか	はい　いいえ
6	階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか	はい　いいえ
7	椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか	はい　いいえ
8	15分位続けて歩いていますか	はい　いいえ
9	この1年間に転んだことがありますか	はい　いいえ
10	転倒に対する不安は大きいですか	はい　いいえ
11	6か月で2～3㎏以上の体重減少がありましたか	はい　いいえ
12	身長と体重を入力するとBMIが計算されます。BMIは18.5未満になりましたか身長 cm　体重 kg　 →　BMI	はい　いいえ
13	半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか	はい　いいえ
14	お茶や汁物等でむせることがありますか	はい　いいえ
15	口の渇きが気になりますか	はい　いいえ
16	週に１回以上は外出していますか	はい　いいえ
17	昨年と比べて外出の回数が減っていますか	はい　いいえ
18	周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか	はい　いいえ
19	自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか	はい　いいえ
20	今日が何月何日かわからない時がありますか	はい　いいえ
21	(ここ2週間）毎日の生活に充実感がない	はい　いいえ
22	(ここ2週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった	はい　いいえ
23	(ここ2週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる	はい　いいえ
24	(ここ2週間）自分が役に立つ人間だと思えない	はい　いいえ
25	(ここ2週間）わけもなく疲れたような感じがする	はい　いいえ