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下記の質問をよく読み、「はい」 か 「いいえ」 の該当する方にチェックを入れてください。
どちらか迷うときは、より近いほうをお選びください。

0 (現在)介護保険の要支援認定・要介護認定を受けていますか

※ここで 「はい」 を選ばれた方は、ここで終了となります。

 
1 バスや電車で1人で外出していますか  
2 日用品の買物をしていますか  
3 預貯金の出し入れをしていますか  
4 友人の家を訪ねていますか  
5 家族や友人の相談にのっていますか  
6 階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか  
7 椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか  
8 15分位続けて歩いていますか  
9 この1年間に転んだことがありますか  
10 転倒に対する不安は大きいですか  
11 6か月で2~3㎏以上の体重減少がありましたか  
12 身長と体重を入力するとBMIが計算されます。BMIは18.5未満になりましたか
身長 cm  体重 kg  → BMI
 
13 半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか  
14 お茶や汁物等でむせることがありますか  
15 口の渇きが気になりますか  
16 週に1回以上は外出していますか  
17 昨年と比べて外出の回数が減っていますか  
18 周りの人から「いつも同じ事を聞く」などの物忘れがあると言われますか  
19 自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか  
20 今日が何月何日かわからない時がありますか  
21 (ここ2週間)毎日の生活に充実感がない  
22 (ここ2週間)これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった  
23 (ここ2週間)以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる  
24 (ここ2週間)自分が役に立つ人間だと思えない  
25 (ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがする  
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